Prevenção da hepatite B durante terapia imunossupressora

O curso natural da infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) é determinado pela interação entre replicação viral e a resposta imune-hospedeiro. A identificação daqueles pacientes que possuem risco de reativação do VHB durante a terapia imunossupressora é primordial, uma vez que a replicação viral pode ser assintomática ou potencialmente grave, resultando em lesão hepatocelular, insuficiência hepática e até morte.

Uma meta análise realizada por Lee et al. em 2013, em pacientes reumatológicos em uso de DMARDs e anti-TNF identificou uma taxa de reativação de 12,3% nos pacientes HbsAg positivos. O uso de medicação profilática reduz em mais de 80% a chance dessa reativação.

Todo paciente deve ser testado para hepatite B antes do início da terapia imunossupressora. Idealmente, devem ser solicitados o HBsAg, anti-HBs e o anti-HBc total. Embora o consenso americano e europeu tenha divergência em relação à solicitação do anti-HBs, considera-se de bom tom verificar o status vacinal do paciente, pois caso ele não seja imune e a terapia não seja urgente, deve-se indicar vacinação. Paciente sob risco de reativação devem ser avaliados por um hepatologista ou infectologista.

Caso o HBsAg seja positivo, o próximo passo é determinar a carga viral (HBV DNA). Nos casos em que temos anti-HBs e anti-HBc total positivos, ainda é necessário a estratificação do risco de reativação (ainda que mais baixo do que naqueles com anti-HBc total positivo isolado) e algumas estratégias específicas a esse caso podem ser tomadas (abaixo, uma sugestão de algoritmo baseado nos resultados dessas sorologias).

O medicamento de primeira linha para profilaxia é o Entecavir. A Lamivudina poderá ser utilizada quando o Entecavir não estiver disponível.

As terapias antiviral profilática (antes da reativação) e preemptiva (após a reativação) deverão ser mantidas por 6 a 12 meses após o término do tratamento imunossupressor ou continuamente caso a terapia seja por tempo indefinido.

Nos pacientes com risco elevado, tais como aqueles que farão uso de quimioterápicos ou outros medicamentos imunossupressores considerados de alto risco para reativação viral (como o Rituximab), o tratamento profilático está indicado e pode ser iniciado antes da terapia imunossupressora ou concomitantemente a esta.

Pacientes que não iniciarem a terapia profilática deverão ter os níveis de HBV DNA e ALT monitorados a cada dois meses; no caso de haver reativação viral, deve-se iniciar terapia preemptiva. Considera-se reativação viral a elevação da viremia (≥ 2 log) em relação à viremia basal, reaparecimento do HBV DNA em pacientes com viremia inicialmente indetectável ou a sororreversão HBsAg em pacientes antes HBsAg não reagentes.

Quando não houver a disponibilidade de testes de HBV DNA para o monitoramento sequencial durante a terapia imunossupressora ou quimioterápica, o tratamento profilático deverá ser iniciado nos pacientes com risco elevado e moderado.

Dra. Mariana P. Pacheco

Gastroenterologia e Hepatologia


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